Praxis | Traumatologie

Wundversorgung

Organisatorisches

Rechtliche Grundlagen

Laut Gesundheitsministerium wird jeder Hautschnitt u/o Hautnaht als OP definiert, daher gilt: jede WV ist eine OP und hat unter den gleichen Kautelen zu erfolgen, wie jede andere Operation.

Hygiene

In der WV sind stets Mantel, Schmuck und Uhren abzulegen. Vor der WV ist Händehygiene mit Händedesinfektionsmittel durchzuführen und während der WV sind Einmalschürze, Maske und Haube sowie sterile Handschuhe zu tragen.

Keine sterilen Handschuhe (aber Einmalhandschuhe): Untersuchungen, Impfungen, LA, Verbände, Steristrips und BA

Ablauf

Patientenaufruf

Über den PC wird der Patient von der EU bzw. aus dem Röntgen in die WV geschickt, woraufhin eine Wundversorgungsanweisung gedruckt wird. Auf dieser sind die Patientendaten, der Befund und eventuell eine besondere Anweisung vermerkt. Auf dem Computerarbeitsplatz wird der Patient aufgerufen, damit erscheint sein Name auf dem Aufrufschirm im Wartesaal.

Der Patient wird durch die OP-Pflege in die WV hereingebeten, Begleitpersonen nur im Falle einer Kommunikationsbarriere oder bei Kindern.

Schmuck abnehmen (Ringe!); bei Bedarf: Ringschneider (Vermerk in Krankengeschichte)

Mechanische Vorreinigung schon vor der Lagerung durch die OP-Pflege.

Lagerung
- Höhenverstellbare Untersuchungsliege
- Obere Extremität: höhenverstellbarer Handauflegetisch: rechter Winkel zum Bett; Tisch sollte nicht auf den Oberarm drücken!
- Arzt immer mit dem Gesicht zum Patienten (Ausnahme: Schädelwunden)

Tetanus

Ist bei jeder noch so kleinen Wunde durchzuführen

Grundimmunisierung

Die Grundimmunisierung erfolgt durch die dreimalige Gabe von Tetanusimpfstoff meist im Säuglingsalter als Kombinationsimpfstoff. Bei uns wird immer Diphterie Tetanus als Kombinationsimpfstoff geimpft.

Lt. österr. Impfplan 2023

Hexavac Tetanus, Diphtherie, Pertussis, Polio, Haemophilus, Hepatitis B

Infanrix Hexa Tetanus, Diphtherie, Pertussis, Polio, Haemophilus, Hepatitis B

Tetravac Tetanus, Diphtherie, Pertussis, Polio

Repevax Tetanus, Diphtherie, Pertussis, Polio

Revaxis Tetanus, Diphtherie, Polio,

Boostrix Tetanus, Diphtherie, Pertussis, Polio

Td-PUR Tetanus, Diphterie

Di-Tet-Anatoxal Tetanus, Diphterie

Orientierende Untersuchung

Es wird immer die Körperregion auf Verletzungen untersucht und nicht die Verletzung an der Körperregion!

Funktionsprüfung der verletzten Region und eine grobe Beurteilung der Wunde

Lokalisation der Wunde: wichtig für die Abschätzung der Verletzung tieferer Strukturen
Tasten: Insbesondere bei Thoraxwunden, aber auch bei Gelenks- und Gesichtsverletzungen (Oberkiefer). Bei älteren Verletzungen und Infektwunden (Schädelphlegmone, gasbildende Keime)- können Hautemphyseme (Lidemphysem) und Krepationen getastet werden.

Funktionsüberprüfung der Hand:

Motorik:
- Beugesehnenprüfung: Die Profundussehnen werden bei fixierten Mittelgelenken, die Superfizialissehnen bei Fixation der Nachbarfinger in Streckstellung geprüft. Bei Teilruptur der Sehne bleibt die Beugung kraftlos, die Beugung gegen Widerstand wird wegen Schmerz abgebrochen.
- Strecksehnenprüfung : Die Verletzung der Strecksehnen erfordert eine exakte Untersuchung. Der Funktionsausfall ist aufgrund der anatomischen Besonderheit der Strecksehnen nicht immer eindeutig. Nur bei voller Streckung auch gegen Widerstand ist eine Verletzung der Strecksehne auszuschließen.
Sensibilität: Hand: Nummerierung der beugeseitigen Nerven vom Daumen radialseitig bis zum kleinen Finger ulnarseitig; N1-N10. Funktionell wichtig: N2 und N3 (Spitzgriff)
Durchblutung: Bestimmung der Rekapillarisationszeit mit Druck auf den entsprechenden Fingernagel; Turgor der Fingerbeere kann herabgesetzt sein

Lokalanästhesie

Erst ist das Injektionsgebiet mit einem getränkten Tupfer zu desinfizieren.

Lokalanästhetikum: Novanaest 2% (Procainhydrochlorid) ohne Adrenalinzusatz

Lokalanästhetika beeinflussen das Herzreizleitungssystem
Besteht eine Allergie?

Obergrenze sind 20 bis 30 ml LA pro Wundversorgung; Tages-Maximaldosis 7,0 mg/kg KG (= 500 mg bei 70 kg KG), das sind 25 ml einer 2 %igen Procainlösung.

Oberflächenanästhesie:

bei besonders empfindlichen Körperstellen (Lippen oder Schleimhäute) ist eine Oberflächenanästhesie mit Xylanest - Spray möglich, wenn nur ein oder zwei Nähte zu setzen sind oder als Vorbereitung für eine Infiltrationsanästhesie im entsprechenden Schleimhautgebiet.

Oberst´sche Leitungsanästhesie:

Hier werden mit Lokalanästhetikum die Nervenstränge der Finger bzw. Zehen im Bereich der Grundglieder mit jeweils 0,5-1ml ulnar streck- und beugeseitig ebenso radial streck- und beugeseitig umspült und somit betäubt (Wirkeintritt nach 2-4 min).

Infiltrationsanästhesie:

Infiltration der Wundränder mit Lokalanästhetikum. Es ist zu beachten, dass jeder Stich mit der Nadel durch die Haut schmerzhaft ist und somit mit möglichst wenigen Stichen das gesamte Wundgebiet erreicht und betäubt werden soll.

Nie an Hohlhand und an der Fußsohle! Stets von der Streckseite (hoher Oberst) verabreicht werden, erst dann ist eine evtl. zusätzlich Infiltration an der Fußsohle oder Hohlhand, am besten von der Hand- oder Fußkante aus, möglich.

An Fingern oder Zehen KEINE Infiltrationsanästhesie sondern nur Leitungsanästhesien.

Bruchspaltanästhesie:

Typisch bei Bruch an der Speiche: von streckseitig kommend wird nach Desinfektion mit der Nadel in den Bruchspalt gestochen, aspiriert und wenn Blut kommt, 10ml Lokalanästhetikum in den Bruchspalt bzw. in das Bruchhämatom gespritzt. Anschließend wird ein Tupfer aufgelegt und der Patient zur Weiterbehandlung ins Gipszimmer geschickt.

Bei Kindern: ab 6 a LA möglich, Oberst erst ab 10. Eher zurückhalten bei LA (schlecht tolerabel).

Je nach Alter 0,5 oder 1% möglich (kein Oberst!!)

AN, Oberflächenanästhesie (Lidocainspray), Wundklebung, Steristrips.

Chirurgische Desinfektion

Alkoholisches Desinfektionsmittel, ungefärbt (Skinsept pur): für die Hand sowie den Schädel (ausgenommen Schleimhautbereich).
Alkoholisches Desinfektionsmittel gefärbt (Skinsept gefärbt): für alle anderen Körperstellen
Nicht alkoholisches Desinfektionsmittel (Octenisept): für Schleimhautbereiche bzw. bei Gefahr, dass Desinfektionsmittel in Auge, Mund oder Nase laufen könnte. Bei offenen Wunden, die nicht betäubt sind.
- drei maliges Waschen (chemische Desinfektion).
- zirkulär an den Extremitäten (Waschen des gesamten Extremitätenabschnitt auf dem sich die Wunde befindet (z.B. Wunde am Handrücken – die gesamte Hand von den Fingerspitzen bis zum proximalen Unterarm))
- Wunden sind mit dem Desinfektionsmittel selbst nicht zu tränken, es wird auch das Desinfektionsmittel nicht in die Wunde selbst hinein gegossen.
- kreisförmig oder in Strichen von der Wunde aus weg desinfizieren. Nur bei septischen Wunden ist von der Peripherie zur Wunde hin zu desinfizieren und erst am Schluss der septische Bereich selbst, um eine Infektion nicht zu verschleppen.

Instrumente

Klingen:

10er Klinge: Arm, Bein, Thorax und Bauch
11er Klinge: Stichinzision, Schädel
15er Klinge: Hand, Finger und Gesicht

Abdeckung

Bei den von der OP-Pflege hergerichteten Instrumenten sind stets zwei Abdecktücher beigepackt. Eines wird steril und mit sterilen Handschuhen unter die entsprechende Verletzungsstelle bzw. auf den Handauflegetisch gelegt. Das zweite Abdecktuch wird entweder zirkulär um die jeweilige Extremität gewickelt oder es wird ein entsprechend großes Loch geschnitten , das direkt über der Wunde zu liegen kommt.

Blutsperre

Finger: Fingerblutsperren aus Gummi (im Instrumentenset)
Arm: Blutdruckmannschette (250 mm Hg)
- Die Verwendung dieser Blutsperre wird aber vom Patienten ohne Narkose oder Plexusanästhesie nur kurze Zeit toleriert, sodass aufwendigere Wundversorgungen mit Blutsperre in der Wundversorgung nicht durchgeführt werden können.
- Ist die Revision und Versorgung der tiefen Strukturen abgeschlossen, so ist die Blutsperre sofort zu öffnen. Am Finger sollte sie nicht länger als 15 min angelegt sein.

Wundexzision

Zu Beginn jeder Wundversorgung (ausgenommen im Gesichts- und Fingerbereich): Friedreich´sche Wundausschneidung (Exzision) --> Entfernung von Schmutz und gequetschtem und nekrotischem Gewebe
- Bei glattrandigen, saubere Schnittwunden an Finger und Hand: Verzicht auf Wundexzision
Erst dann Wundspreizung und -revision, da sonst die Verschmutzung durch die chirurgischen Instrumente in die Tiefe getragen und mögliche Keime in der Wunde verbleiben können.
Sparsame Exzision: max. 1mm breit
- Bei Verschmutzungen in den unter dem Hautniveau gelegenen Schichten ist auch dort eine Excision durchzuführen. Am Schädel wird bis auf den Knochen exzidiert.
Nerven, Sehnen und Arterien dürfen aber nicht excidiert werden

Wundrevision

nach der WUNDEXZISION
Wundspreizer oder Häkchen gespreizt und bis auf den Wundgrund auf Verletzungen der tieferen Gebilde untersucht.
Da Verletzungen fast nie am gestreckten Finger entstanden sind, ist daher bei der Wundrevision immer der entsprechende Finger im vollen Bewegungsumfang zu bewegen, um dabei die Sehnen beurteilen zu können.
Bei offensichtlicher Beteiligung tieferer Strukturen ist der Facharzt hinzuzuziehen!
Vorgang am Beispiel Schädel: Nach Infiltrationsanästhesie und 3 maliger Desinfektion wird wie oben beschrieben abgedeckt. Dann wird mit einer 11 er Klinge senkrecht durch die Haut bis auf den Knochen gestochen und in einem Zug der Wundrand excidiert. Anschließend Spreizen der Wunde mit dem Wundspreizer - damit steht auch jede Blutung. Abschieben des Periosts mit dem umgedrehten Klingengriff und Inspektion des Schädelknochens. Wenn keine Knochenverletzung gefunden wird und etwaige Fremdkörper entfernt sind, wird der Wundspreizer entfernt und die Wunde tiefgreifend mit 2 -0 Mersilene genäht. Anlegen eines Beta-Adaptic-Schutzverbandes.

Drainagen

Als Drainagen eignen sich nur geschlossene Redondrainagen unterschiedlicher Stärke als Saug- oder Blutungsdrainagen.

Für große Wunden am Stamm, Schädel oder Bein, aber auch Arm eignen sich 12 Char.- Drainagen. Für die Hand und den Fuß wird ein Mini- oder Midivac verwendet.

Nahtmaterial und – Technik

Nach Abschluss der Wundrevision und allfälliger Versorgung geschädigter tiefer Strukturen, ist die Wunde mit entsprechendem Nahtmaterial zu verschließen.

Kopfschwarte: 2-0 Mersilene
Gesicht: 5-0 und 6-0 Ethilon
Finger: 5-0 Ethilon
Sonst: 4-0 Ethilon oder 3-0 Ethilon

Knüpftechnik:

Einzelknopfnähte: vom Wundwinkel beginnend
stark klaffende Wunden, welche sich schlecht zuziehen lassen: abwechselnd von den Wundwinkeln her zu vernähen (Spannungsreduktion).
Kein Nahtbeginn in Wundmitte!
Bei schlechter Adaptation der Wundränder: Rückstichnaht nach Donati

Situationsnaht (Sitnaht): ist eine Naht ohne Lokalanästhesie, die durchgeführt wird, wenn eine Verletzung tieferer Schichten ausgeschlossen werden kann und wenn nur ein oder zwei Nähte zum Wundverschluss benötigt werden. Man erklärt dabei dem Patienten, dass der Stich der Injektionsnadel und Infiltration genauso schmerzt wie die Naht. Allenfalls ist eine Oberflächenanästhesie mit Spray durchzuführen.

Steristrips unterschiedlicher Breite und Länge können in solchen Fällen eingesetzt werden, sofern sich die Wunde mit diesen verschließen lässt und keine stärkere Blutung besteht.

In der Versorgung von Wunden werden keine Subcutannähte verwendet! Lediglich tiefe funktionell wichtige Strukturen wie Bänder, Sehnen, Faszien, Nerven und Gefäße werden genäht.

Sekundärnähte verwendet man bei Wunden, die nach einer chirurgischen Versorgung offen gelassen werden mussten und nach einigen Tagen (2-3 Tage) bland sind, allerdings noch klaffen. Davor müssen sie aber nicht mehr excidiert werden.

Auch das kontinuierliche Verkleinern der Wunden mit Steristrips ist möglich.

Verbände

Nach Abschluss der Wundversorgung wird mit Ringerlösung oder sterilen Wasser die Wunde und Umgebung gereinigt und mit einem Verband versehen.

Dieser kann mit Betaisodonasalbe oder Betaisodona flüssig, oder nur mit Adaptic als nicht klebende Wundauflage erfolgen. Manchmal reicht auch ein Pflaster mit Wundauflage.

Am Finger ist der Verband mit einem Stülper zu sichern und abzuschließen. Am Schädel bevorzugt mit einer Netzhaube.

Die Verbände an Hand und Fingern sind nach Möglichkeit in Funktionsstellung anzulegen

Funktionsstellung der Hand / „Intrinsic-plus“ Stellung: 30 Grad Dorsalextension im Handgelenk, 70-90 Grad Beugung in den Grundgelenken

Ruhigstellung :

Bei schwereren Verletzungen der Extremitäten, insbesondere bei Gefäß-, Sehnenverletzungen, Bursa-Entfernung, offenen Gelenken, aber auch bei offenen Brüchen und bei drohenden Infekten ist eine Ruhigstellung mit Fingerschiene oder Gips notwendig.

Die Fingerschienen und übrigen Fixationen werden in der WV angelegt. GIpsverbände im Gipszimmer.

Okklusionsverbände: Bei Defekten an der Fingerkuppe, inkl. frei liegendem Knochen --> als Alternative zur Lappenplastik.

Absolute Kontraindikation: Gelenksbeteiligung

Relative Kontraindikation: Fleischauerverletzung.

Verband aus OP-Sitefolie, der auf dem Prinzip der feuchten Wundbehandlung beruht. Das im Verband verbleibende Wundsekret dient der Stimulation der Zellaktivität und ermöglich das Ausheilen des Defektes.
In LA und unter Fingerblutsperre werden vor Anlage des Verbandes die Wundränder excidiert und die Wunde ist gründlich zu reinigen bzw zu debridieren. Entfettung der Wundränder mit Wundbenzin. Anschließend wird die Folie in Streifen geschnitten und der Hautdefekt luftdicht mit den Folienstreifen verbunden. Anlegen eines Finger-Spatel-Verbandes.
Je nach Größe des Defektes wird der Verband für 3 bis 6 Wochen belassen, regelmäßig kontrolliert und eventuell im Verlauf abgedichtet. Die Verbände beginnen meistens sehr stark zu stinken (Patienteninformation!)
Im Verband bildet sich oft eine Rötung aus, welche fälschlich als Infektion fehlinterpretiert wird.
Die Abnahme erfolgt unter fließendem Wasser, anschließend Anlegen eines trockenen Verbandes für 2 Tage und abschließende Fettsalben-Hautpflege.

Wundauflagen

Ziel ist die Aufrechterhaltung eines physiologischen Wundmilieus, also einer guten Balance von Temperatur und Feuchtigkeit

--> Trockene versus feuchte Wundbehandlung

Vor dem Anbringen muss das Wundbett durch Reinigung vorbereitet werden

Wahl der Wundauflage je nach Wunde und Behandlungsziel
- Kompressen: sezernierende Wunden,
- Wundgaze: Verbrennungen, Schürfwunden
- Hydrogele : trockene Nekrose, sauber granulierende Wunden m. geringer Exsudation, Dekubitus
- Hydrokolloide: granulierende Wunden m. mittelstarker Exsudation
- Silberhaltige Wundauflagen: nur auf feuchtem Wundgrund bei infizierten Wunden

Punktionen

sterile Bedingungen!
Dokumentation von Menge und Art des Punktates

Kniegelenkspunktion

Indikation: Gelenkserguss (Haemarthros, Hydrops)
Klinik: Schmerzen, Schwellung kranial der Patella, Ballotement der Patella, Bewegungseinschränkung
Ergußmengen: 20ml- 120ml
Punktionsstelle: es wird eine Linie in rechten Winkel zur Beinachse an der Patellabasis (Patellaoberrand) gezogen und eine Linie parallel zur Beinachse am lateralen Patellarand. Der Kreuzungspunkt an der Lateralseite ist die Punktionsstelle - hier lässt sich auch meistens bei gestrecktem Bein eine Grube tasten.
Zielrichtung: es wird nach medial in leichtem Winkel nach distal und dorsal gestochen. Bei Zielrichtung nach oben in den Recessus könnten evtl. Synoviazotten im Wege sein und die Punktion frustran sein.
Vorgehen: 3-maliges chirurgisches Waschen mit gefärbtem alkoholischem Desinfektionsmittel zirkulär um das Knie, Unterlegen eines sterilen Abdecktuches, Auflegen einer sterilen Lochkompresse, wobei die Mitte des Loches über der Punktionsstelle zu liegen kommt. Anschließend wird mit einer 20 ml-Spritze und einer rosa Nadel an der oben beschriebenen Punktionsstelle punktiert. Das Punktat wird mit der Spritze abgesaugt und nachdem die Spritze gefüllt ist, wird diese von der Nadel abgezogen. Die Nadel verbleibt in der Punktionsstelle. Das Punktat wird in das bereitgestellte Schälchen ausgespritzt. Der Vorgang wird solange fortgesetzt, bis der Erguss vollständig abgesaugt ist. Anschließend können 10 ml Lokalanästhetikum in steriler Spritze über die liegende Nadel in das Knie injiziert werden. Die Nadel wird entfernt, ein Pflaster-Spray aufgetragen, ein trockener Tupfer aufgelegt und das Bein von den Zehen beginnend mit einer elastischen Binde verbunden. Anschließend wird das Knie nochmals klinisch geprüft.

Punktat:

Blut - Hämarthros
Blut mit Fetttröpfchen - Kniebinnenverletzung wahrscheinlich (ev. Fraktur, Knorpelverletzung)
klare, bernsteinfarbige Flüssigkeit - Hydrops
trübe, bernsteinfarbige Flüssigkeit – Verdacht auf Infekt. Ein Abstrich ist abzunehmen. Hierbei wird aus der ersten Spritze 1 bis 2 ml Punktat in ein Abstrichröhrchen steril abgefüllt und der Abstrich zur bakteriologischer Untersuchungen geschickt.
bernsteinfarbige Flüssigkeit mit etwas Blut tingiert - altes Hämatom oder durch die Punktion eine kleine Blutung ausgelöst

Ellbogenpunktion

Indikation: Radiusköpfchenfraktur
Klinik: radial-streckseitig neben dem Ellenhaken ist eine Schwellung tastbar, Schmerzen und Bewegungseinschränkung.
Ergussmenge: 5ml bis maximal 10 ml
Technik: nach chirurgischer steriler, zirkulärer, 3-maliger Waschung mit farblosem, alkoholischem Desinfektionsmittel, wird entsprechend zirkulär mit zwei Kompressen abgedeckt und bei 90-Grad gebeugtem Ellbogen direkt proximal der Olecranonspitze bis auf den Knochen durch die Trizepssehne gestochen. Man zieht dann die Nadel 1-2 mm zurück und aspiriert den Erguss. Die Nadel wird belassen, die Spritze abgezogen und 5ml 2%iges Lokalanästhetikum kann injiziert werden.

Bursapunktion

Beachte zwei Formen der Bursitis:
Die akute Bursitis - Schmerzen, Schwellung, Rötung, starke Induration, Bewegungseinschränkung, ev. Fieber, kaum Fluktuation
Die chronische Bursitis - kann sowohl ein Haematom, wie auch ein Serom unterschiedlicher Genese im Schleimbeutel sein.
Häufig: Ellbogen : Bursitis olecrani, Knie : Bursitis praepatellaris, Bursitis infrapatellaris: über der Tuberositas tibiae, Fliesenlegerkrankheit
Weitere Bursitiden - Klinisch relevant ist jene subacromial an der Schulter und jene über dem Trochanter major des Oberschenkels.
Beachte: differentialdiagnostischer Unterschied:
Kniegelenkserguss : Ballotement der Patella
chronische praepatellare Bursitis : kein Ballotement der Patella, Schwellung liegt vor der Patella

Hämatom– / Serompunktion

Ein Hämatom sollte, wenn möglich, nicht innerhalb von 24 Stunden ab Trauma punktiert oder entleert werden, da es sonst zur Nachblutung kommt. Eine seltene Ausnahme ist die Nekrose der Haut oberhalb des Hämatoms oder die Nekrosegefährdung.
Insbesondere Glutealhämatome sollten nicht vor 24 Stunden entleert werden, da es zu starken Nachblutungen kommen kann.
Hämatome zu punktieren hat nur einen Sinn, wenn das Haematom fluktuierend ist – dies fühlt sich wie ein mit Wasser gefüllter Plastiksack an.
Eine Ultraschalluntersuchung gibt über den Zustand des Hämatoms (flüssig oder koaguliert), die Lage und Ausdehnung Auskunft und ist ideal zur Verlaufskontrolle geeignet.
Beachte immer die Nachblutungsgefahr!
Serome können punktiert werden. Die Möglichkeit des Nachrinnens ist gegeben, da sich bei Seromen meist eine sezernierende Gewebsschichte in der Seromhöhle gebildet hat.
Große Hämatome oder Serome gehören in entsprechender Anästhesie inzidiert, ausgeräumt, ausgespült und mit Redondrain abgeleitet.

Spezielle Wunden

Knie- und Ellenbogenwunden:

Wunden direkt über der Kniescheibe bzw. am Ellenhaken können mit Verletzung und Eröffnung der darunterliegenden Bursa einhergehen. Sollte dies nicht eindeutig klar sein, so ist die Bursa mit Lokalanästhetikum aufzuspritzen. Rinnt das Lokalanästhetikum nicht aus der Wunde heraus, so ist die aufgespritzte Bursa dicht. Es wird nur die Wunde oberhalb der Bursa entsprechend den Regeln versorgt. Sollte die Flüssigkeit aber ausrinnen, so ist die Bursa in toto zu entfernen und anschließend ein Redondrain einzulegen. Ein entsprechender Wundverschluss und eine Ruhigstellung bis Nahtentfernung durchzuführen, und der Patient ist stationär aufzunehmen.

Tierbisswunden:

Diese werden exzidiert, offen gelassen, verbunden und ruhiggestellt. Eine antibiotische-systemische Therapie oral ist empfehlenswert. Hier eignen sich Penicillinkombinationen mit Clavulan-Säure (Augmentin, Clavamox, Xiclav; bei Penicillinallergie: Clindamycin).

Es ist nach dem Tollwut-Impfstatus des Tieres zu fragen und bei Unklarheit ist dem Verletzten das Tollwut-Informationsblatt auszuhändigen.

Österreich ist seit Jahrzehnten tollwutfrei.

Illegal eingeführte exotische Tiere und illegal eingeführte Haustiere könnten aber sehr wohl an Tollwut erkrankt sein.

Katze: spitze Zähne, Wunde meist nur punktförmig, jedoch tiefreichend, Eröffnung von Gelenk/

Sehnenscheiden, hohe Infektionsgefahr! Antibiotika Vibramycin (Doxycyclin) 200mg 1x1

Hund: können aufgrund ihrer Kraft ausgedehnte Weichteilverletzungen verursachen, Infektionen sind nicht so wahrscheinlich wie bei Katzen und Menschenbissen

Abklären:

Tetanus-Impfstatus Patient
Tollwut-Impfstatus des Tieres
Röntgen (Knochenbeteiligung, Zahnfragment)

Therapie:

ausgiebige Wundreinigung
offene Wundbehandlung
Ruhigstellung
Antibiose

Menschenbisswunden:

Hier sind besonders Wunden über den Grundgelenken der Langfinger zu beachten. Diese sind bei Jugendlichen und jungen Männern fast immer Bissverletzungen durch Schlag in das Gesicht und Verletzung durch den Zahn des Gegners verursacht. Patienten mit diesen Wunden sind direkt auf diesen Unfallhergang anzusprechen, oft wird dieser Unfallhergang nicht angegeben.

Es werden dann diese Wunden aufgrund der falschen Anamnese auch falsch versorgt! Hochpathogene Keime

(Strept. viridans,…)!!

Procedere: Exzision, Offen lassen, Beta-Schutzverband, AB-Therapie

Stichwunden:

Hier ist nach dem Stichinstrument zu fragen:

Glas – dieser ist zu hohem Prozentsatz im Röntgen erkennbar.

Holz – ist gelegentlich im Röntgen erkennbar, oft mit US nachweisbar

Metall (Hammerschlagverletzungen, Nadeln, Nägel) – im Röntgen sichtbar.

Messer – hier ist zwischen Stich und Schnitt zu unterscheiden – steckende Messer werden belassen. Die Tiefe und ev. Verletzung tiefer Strukturen wird mit dem CT abgeklärt. Der Stichkanal insbesondere am Thorax und Abdomen wird anschließend in Allgemeinnarkose revidiert.

Trennscheibenverletzungen (Flex):

Hier kommt es zu einer kombinierten Wunde, welche aus Riss-, Quetsch-, Schnittwunde und Verbrennung entsteht. Die Wundränder sind meist durch die Hitzeeinwirkung verbrannt und nekrotisch, auch finden sich Fremdkörpereinsprengungen. Meist verbleiben auch größere Hautdefekte. Es ist eine großzügige Exzision notwendig!

Schnittverletzungen durch Blech:

Industriebleche können mit Ölen, chemischen Putzmitteln oder Benzin verunreinigt (produktionsbedingt) sein und somit chemische Reaktionen, (z.B. Verätzungen) verursachen.

Epidermiolysen (Hautablederungen):

Ältere Patienten mit Papierhaut (Cutis papyracea) können sich Epidermiolysen in unterschiedlichsten Größen, insbesondere an Knochenkanten (Schienbein, Ellenkante, aber auch an anderen Körperstellen) zuziehen. Die abgescherten Hautstücke werden entweder rückvernäht oder mit Pinzetten ausgestriffen und mit Steristrips an ihren ursprünglichen Platz gebracht, da sie sich sehr leicht einrollen. Es ist sinnvoll auch nekrotische Teile dieser abgeschobenen Haut wieder rückzulegen, da sonst große, schlecht heilende Hautdefekte bestehen bleiben, die sekundär gedeckt werden müssen.

Verletzungen mit rohem Schweinefleisch:

Insbesondere minimale Stichwunden mit rohem Schweineknochen können ein Erysipeloid entstehen lassen (Erreger Erysipelotrix rhusiopathiae). Auch der kleinste oberflächliche Kratzer, der oft nicht mehr erkennbar ist, ist als Eintrittspforte möglich. Die Inkubationszeit beträgt bis zu 7 Tage. Das klinische Bild ist eine schmerzhafte scharf begrenzte livide Rötung der Umgebung der Eintrittsstelle.

Diese Wundinfektion ist eine selbstlimitierende Erkrankung mit einer Dauer bis zu 21 Tagen. Inzision und Drainage sind kontraindiziert und können den Verlauf verlängern. Eine antibiotische Therapie mit Penicillin oral (Ospen 500 3x1-3x2) durch 10 Tage kann durchgeführt werden. Bei Penicillinallergie können Tetracycline oder Erythromycin gegeben werden.

Fleischhauerverletzungen:

Fleischhauerverletzungen sind alle Stich- und Schnittwunden, welche durch ein Messer oder Küchengerät verursacht werden, das zuvor mit rohem! Fleisch oder Fisch in Berührung gekommen ist. Diese Wunden sind nur zu exzidieren, offen zu lassen und mit desinfizierendem Salbenverband zu versorgen, ev. zusätzliche systemische Antibiotikagabe.

Verletzungen, die bei Müllentsorgung, beim Kanalräumen oder durch eine Mistgabel entstanden sind, sind als primär infiziert zu betrachten und als Infektwunde zu behandeln.

Verletzungen im Mundbereich:

Schleimhautverletzungen im Mund werden möglichst belassen, oder bei sehr klaffenden Wunden nach Oberflächenanästhesie oder Infiltrationsanästhesie mit Vicrylfäden sehr locker adaptiert. Perforierende Wunden im Lippenbereich sollten nur im Hautbereich genäht werden und im Schleimhautbereich offen gelassen werden. Intensive Mundhygiene, Salbeiteespülungen und das Vermeiden von besonders scharfen, salzigen, sauren oder süßen Speisen wird empfohlen.

Wunden im Übergang von Haut zum Lippenrot sind aus Kosmetikgründen sehr exakt zu nähen

Fingerkuppendefektwunden:

Hautdefekte über der Fingerkuppe benötigen bis zu 1cm² keine Defektdeckung. Meistens bluten diese Wunden aber so stark, dass ein Hämostiptikum aufgelegt werden muss. Handelt es sich um größere Hautdefekt ist an einen Okklusionsverband oder die Versorgung mittels VY-Plastik zu denken.

Alte Wunden

ACHTUNG: Kein primärer Wundverschluss erfolgt bei Wunden älter als 6 h, Bisswunden sowie Fleischhauerverletzungen

Nagelverletzungen

Trepanation

Bei subungualen Haematom indiziert. Mit dicker Nadel ist nach entsprechender Desinfektion distal der Lunula ein Loch in den Nagel zu bohren um das Haematom zu entlasten. Mit glühendem Büroklammerdraht. Verbände dürfen nicht mit Salben durchgeführt werden, da diese die Trepanationsöffnung verkleben.

Abbildungen s. Galerie unten

Nagelextraktion

Bei Verletzungen des Nagels wie Subluxation, bei Pilzinfektion, subungualer Eiterung oder subungualem Fremdkörper ist die Entfernung oder Teilentfernung des Nagels manchmal erforderlich. Nach Oberst´scher Leitungsanästhesie ist chirurgisch zu waschen und abzudecken. Anschließend wird entweder mit der stumpfen Branche der Fadenschere oder mit der anatomischen Pinzette der Nagel unterfahren und gelockert. Anschließend unter drehenden Bewegungen der Nagel zuerst aus dem Nagelseitenfalz gehausgehebelt und dann aus dem Nagelbett gezogen. Abschließend ist ein entsprechender Verband anzulegen.

Subunguale Fremdkörper

Oft ist bei Spanverletzungen unter dem Nagel nur der Teil des Nagels mit einer Klinge und Schere zu entfernen, der direkt über dem Span liegt. Der Fremdkörper kann dann durch den entstandenen Nageldefekt entfernt werden.

Paronychie:

Eine Paronychie ist eine Infektion des Nagelfalzes, meist nur an einer Seite. Die Patienten geben an, sie hätten seit der Maniküre Schmerzen. Bis zur Abszedierung wird die Paronychie mit Diachylonsalbe oder Leukichtan oder Betaisodonasalbe behandelt. Wenn die Infektion abszediert, ist sie reif ist und wird mit einem Stitch Cutter oder einer 11er Klinge zwischen Nagel und Nagelfalz inzidiert, dies gelingt beinahe schmerzfrei. Anschließend wird ein desinfizierender Verband angelegt und der Patient am nächsten Tag zur Wundkontrolle wiederbestellt.

Inzision kann auch ohne Lokalanästhetikum erfolgen, da diese, wenn man sie richtig macht, keine Schmerzen verursacht.

Nagelreplantation:

Nagelverletzungen mit Subluxationen des Nagels und Nagelbettverletzungen verlangen eine Versorgung der Nagelbettwunde, um das normale Nagelwachstum nicht zu stören.

Offene Nagelfortsatzbrüche mit Nagelverletzung verlangen zwecks Schienung des Bruches eine Versorgung der Nagelbettwunde und Fixation oder Replantation des Nagels. Wenn möglich soll der Originalnagel wiederverwendet werden. Sollte dieser zu stark verletzt sein, kann alternativ ein Kunstnagel verwendet werden.

Es wird in Lokalanästhesie der Nagel vorsichtig gänzlich entfernt, gereinigt, zu recht geschnitten, das Nagelbett mit 5-0 Vicryl rapid spannungsfrei genäht, der Nagel wieder aufgelegt und unter den Nagelfalz geschoben. Mit einer 8er förmigen Naht mit 2-0 Mersilene oder Ethilon wird der Nagel nun refixiert und der Faden über einem kleinen Tupfer über dem Nagel geknüpft. Diese Naht sollte 14 Tage belassen werden.

Abbildungen s. Galerie unten

Panaritium

Es werden folgende Panaritien unterschieden:

Panaritium subunguale als Entzündung des Nagelbettes

Die weitere Unterteilung der Panaritien wird nach dem vom Infekt betroffenen Gewebe und nicht nach der genauen Lokalisation am Finger differenziert:

Panaritium cutaneum: intradermal gelegene Eiterblase
Panaritium subcutaneum: Entzündungsherd im subkutanen Gewebe, dort primär entstanden oder durch Fortleitung dort aufgetreten.
Panaritium ossale: Die Entzündung hat die Knochenstrukturen erfasst, es liegen eine Osteitis oder Osteomyelitis vor mit oder ohne Sequester.
Panaritium articulare: Der Infekt hat ein Fingergelenk erreicht oder ist dort entstanden. Auch hier ist die Bezeichnung Gelenkempyem zutreffender

Bohrdrahtentfernung

In der Wundversorgung werden auch unter der Haut gut tastbare Bohrdrähte entfernt. Nach aktuellem Röntgen, Tastbefund und Lokalanästhesie wird nach chirurgischer Desinfektion und Abdeckung direkt über dem Bohrdrahtende eine Stichinzision gesetzt und der Bohrdraht mit der Hackstockzange oder einem großen Nadelhalter entfernt. Abschließend wird eine Naht gesetzt und ein Verband angelegt. Nach der Entfernung ist ein Entfernungsröntgen zu veranlassen. Rücksprache vor und nach der Bohrdrahtentfernung ist mit einem Facharzt zu halten.

Dokumentation

Wenn die Versorgung des Patienten beendet ist, wird die erbrachte Behandlung als Leistung im ASTRA erfasst und der Patient per Computer zum Abmeldeschalter geschickt.

Anschließend werden alle unfallchirurgischen Diagnosen des Patienten sowie die Behandlung (inkl. Tetanusimpfstatus), das Wiederbestelldatum und der Röntgenbefund händisch auf dem Patienten-Laufzettel vermerkt. Dieser wird dem Patienten mitgegeben und der Patient zum Abmeldeschalter geschickt. Dort wird er abgemeldet und bekommt seinen Patientenausweis.

- Diagnosen: siehe unten

Beachte, dass alle Diagnosen, die der Patient durch den Unfall erlitten hat, zu erfassen sind und nicht nur die Diagnose der Wunde. Ebenso bedarf es einer Behandlung aller Verletzungen

- Wiederbestellung:

grundsätzlich kleine Wunden über den Hausarzt weiterbehandeln und komplizierte Wunden nach 2 Tagen – nur an Werktagen - zum Verbandwechsel und Wundkontrolle wieder zu bestellen.

Bisswunden und Infektwunden, sowie Verbrennungen am nächsten Tag - auch Samstags, Sonn- und Feiertags: aber dann um 10 Uhr Vormittag in der EU

- Krankmeldung:

Alle Patienten mit Arbeitsunfällen werden krankgeschrieben und daher auch wiederbestellt.

Nicht-Arbeitsunfälle müssen über den Hausarzt krankgeschrieben werden.

Nicht krankgeschrieben werden Patienten mit folgenden Versicherungsträgern: BVA, Bauernkrankenkasse, Sozialversicherungsanstalt der Gewerblichen Wirtschaft (SVA), KFA, ÖBB

Ebenso wie Patientinnen die in Karenz sind, Pensionsbevorschusste Patienten, geringfügig Beschäftigte

- Stationäre Aufnahme:

Über die stationäre Aufnahme entscheidet immer ein Facharzt!

Mit dem korrekt ausgefüllten Aufnahmeschein (inkl. ICD-10 Code für jede Diagnose sowie der von den EU-Schwestern bekanntgegebenen Station) werden die Aufnahmedaten am EU-Schalter der Sekretärin diktiert.

Erfolgt die Aufnahme eines Patienten zur operativen Versorgung, müssen zusätzlich eine OP-Checkliste sowie ein Creuzfeld-Jakob-Bogen ausgefüllt werden und die OP-Einwilligung unterschrieben werden. Die OP-Aufklärung kann nur durch einen Facharzt erfolgen. Abschließend muss der diensthabende Oberarzt verständigt werden und der Patient im MCC (OP-Planung) eingetragen werden.

Indikation zur Aufnahme:

Patienten, die Drainagen erhalten haben
Patienten mit Commotio (Bewusstlosigkeit und Amnesie nach Verletzung in der Anamnese)
Patienten, die Medikamente einnehmen, die die Gerinnung hemmmen und gleichzeitig Schädelverletzungen erlitten haben.
Infekt gefährdete Wunden oder Infektwunden
Großflächige Wunden am Schienbein
Bei gefährdeter Durchblutung
Gerinnungshemmende Medikamente:
- die plasmatische Komponente der Gerinnung hemmen: Marcoumar, Pradaxa, Eliquis, Sintrom, Xarelto,
- die Thrombozytenaggregation hemmen: Acetylsalicylsäure-Präparate, Plavix, Efient, Brilique

- Wundversorgungsoperationsbefund: (WOP)

Alle Wundversorgungen, die unter Lokalanästhesie erfolgen verlangen einen Operationsbericht, welcher mittels Diktaphon diktiert wird.