Verfassen eines Entlassungsbriefes eines stationären Patienten

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Der stationäre Arztbrief besteht aus den Abschnitten

Anamnese, Diagnose, Behandlung und Verlauf, Entlassungsbefund, Therapievorschlag und evtl. Beilagen und wird folgendermaßen erstellt:

 

Anamnese (besteht aus Unfallanamnese und den bisherig erfolgten Behandlungen - im ASTRA UHG und UHE)

In diesem Abschnitt sind UHG und UHE zusammengefasst, und werden automatisch angedruckt. Daher ist die ANAMNESE nicht mehr zu diktieren.

 

Diagnosen (ASTRA DIA)

Enthält die Entlassungsdiagnosen in lateinisch (Abschnitt DIA). wird automatisch angedruckt.

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Die Abschnitte Behandlung und Verlauf (BHV), Entlassungsbefund (EBF) und Therapievorschlag (THV) sind vom entlassenden Arzt zu diktieren.

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Behandlungsverlauf (ASTRA BHV)

• enthält den Krankheitsverlauf inklusive aller Therapien und Komplikationen.

  • Wie: Patientenname, Aufnahmedatum, Diagnosen in Deutsch ­-- Patient hat Recht auf deutsche Diagnosen lt. Krankenanstaltengesetz, angedruckte Diagnosen sind lateinisch. - - Therapie, (OP, Blutkonserven,  Antibiotika) Verlauf mit Komplikationen und geplantes Prozedere)

 

Herr xy wird am 10.5.2050 bei obiger Anamnese mit ehemals verplattetem und nun knöchern geheiltem Bruch der rechten Speiche zur Metallentfernung aufgenommen. Am 10.5.2050 operative Entfernung und komplikationsloser Verlauf.

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Entlassungsbefund (ASTRA EBF)

• beschreibt den Zustand des Patienten am Entlassungstag.

  • Wie: Patientenname, Allgemeinzustand, Mobilität,  Schmerzen, Fieber, Wunden, Verbände, Fixationen, Belastung.

 

Herr xy ist vollmobil, beschwerdefrei und fieberfrei, trägt einen Schutzverband am rechten Handgelenk. Die Wunde wird mit trockenem Schutzverband und I-Binde verbunden und ist bland, Nähte regulär liegend, Finger leicht geschwollen frei beweglich. Sens.u.D.o.B.

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Therapievorschlag (THV)

• Enthält  vorgeschlagene Medikation, Fixationsbefristungen in Tagen oder Wochen und Enddatum, Be- und Entlastungen, Wiederbestellung, Rezeptausstellung, Transporte, weitere Therapievorschläge.

  • z.B.:   Belassen des Verbandes, Schonung, Schmerzmedikation mit Seractil 300 bis 4x,  Nahtentfernung durch den Hausarzt am 15.3.2050, , Heimtransport privat, NWB

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Unterschenkelgehgips für 6 Wo,  (17.10.2030), Vollbelastung, Schmerzmedikation mit Seractil 300 bis 4x,  Lovenox 40 1x1 abends, Heimtransport mit Sanität, WB 18-12.2030, RöKo: SG re,  Patient ist AU  (arbeitsunfähig, bei Arbeitsunfall)

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"Vidit"

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Da bei uns im Haus der Arztbrief gleichzeitig die Epikrise ist, muss der Arztbrief laut Krankenanstaltengesetz von einem Facharzt unterschrieben werden und damit wird die Krankengeschichte abgeschlossen. Bei Diktat durch einen Nichtfacharzt ist ein Vidit durch einen Facharzt notwendig.

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Ausständige Befunde (Spezielles Labor, Antibiogramm oder Histologiebefunde) sind nach zu senden. 

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