Dokumentation nach Schema

• UHG: Unfallhergang / dieser wird meist bereits am Schalter von den Schreibkräften erhoben

• BEF: klinischer Befund

• ROB: Röntgenbefund / alle angeforderten Röntgenbilder müssen beurteilt werden!

• DIAG: Diagnose (lateinisch)

• BEH: Behandlung inkl. Wiederbestelldatum/ AU bei AUW

 

ad UHG = Anamnese

• Unfallzeitpunkt

• Verletzungsmuster

• Unfallsetting (Arbeitsbereich, Verkehrsbereich, häuslicher Bereich etc.)

• Bedingungen in diesem Bereich (z.B. Nässe, Glatteis, Dunkelheit)

• Eigenschaft des Verletzten in diesem Bereich (z.B. Passant, Fahrer, Gurte, Helm)

• diese Daten werden von den Schreibkräften beim Registrieren der Patienten aufgenommen

• --> vom Arzt zu kontrollieren, ggf. ergänzen!

 

ad Befund

• beinhaltet KEINE Anamnese! AUSSER: Erinnerung bei Schädeltrauma

• Nicht erwähnen, was nicht erhoben wurde 

• KURZ und nur Relevantes

• KEINE Verneinungen: AUSSER: "UHG nicht erinnerlich", "Keine Commotioanamnese"

• von Kopf bis Fuß

• nur verletzte Regionen beschreiben

• bei Mehrfachverletzten, Verletzung großer Knochen und Schädelverletzung: Kreislaufzustand

 

 

BEFUNDSTRUKTUR:

1. Pat. kommt frei gehend/ vollbelastend/ mit Gehstock/ hinkend/ auf einem Bein hüpfend/ im Sitzwagerl/ liegend mit der Rettung/ Notarzt


Pat. ist kreislaufstabil, Schwindel, Brechreiz, Erbrechen wird angegeben 

 

2. Äußerliche Beschreibung: Schmerzen, Schwellung, Hämatomverfärbung, Deformierung (fluktuierend, teigig, weich); Haut gefährdet? 
Regionenangabe (zB Speiche im distalen Drittel, Kleinfingergrundglied)

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2a Schädel: Pat. ist bewusstseinsklar/ keine Commotioanamnese/ kann sich nicht an den Unfall erinnern 
war __ Minuten bewusstlos (kurz/lang), 

Schwindel, Brechreiz, Erbrechen, Blutung aus Schädelöffnunge,n 

Pupillen seitengleich /Lichtreaktion/ Motilität/ Li oder re weiter/ enger/ entrundet 

Schmerzen, Deformierung (fluktuierend, teigig, weich); Haut gefährdet?

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2b Wunden: oberfl./ tiefe Schürfung; Größenausmaß in cm; frische/ alte; blande/ blutende/ spritzende/ sezernierende/ gerötete/ eitrige/ adaptierte/ klaffende lappenf., m. __ cm großem Hautdefekt RQW/ Schnittwunde/ Stichwunde 

an der Stirn/ Nasenrücken/ li. oder re. Schläfen/Scheitelregion/ am Hinterhaupt

Fremdkörper

Wundgrund

 

3. Finger/ Zehen: Turgor der Kuppe, Hautkollorit, Temperatur, Nägel, Fingerkuppenhohlhandabstand

 

4.Gelenke: wie oben und Luxationsrichtung nach beuge- oder streckseitig; bandfest/ nach ulnar/ radial/ medial/ lateral aufklappbar

 

5. Beweglichkeit: Messung der Gelenksbeweglichkeit nach der Neutral-0-Methode

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II. andere Bewegungsausmaßüberprüfungen: 

Langfinger: Fingerkuppenhohlhandabstand: cm Maß

Schulter Innenrotation: Erreichter Wirbelhöhe

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6. Sensibilität: Dermatome, direkte/ indirekte Nervenschädigung durch Wunden/ Frakturen. 

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7. Durchblutung: Rekapillierungszeit an Fingern und Zehen

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ad Röntgenbefund 

• Offen oder geschlossen

• Bruchform: Trümmer-, Drehbruch

• Seite: rechts, links 

• Knochen: Speiche, …    

• Region: mittleres 1/3  

• Achsen: Verschiebung, Drehfehler, Winkel 

• Form: Keilform

• Besonderheiten: Verwerfung, Stufen, Gelenksbeteiligung, Verrenkung, Implantate, Knochendichte, Arthrose, Tumoren

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Beispiel

Trümmerbruch an der linken Speiche im mittleren Drittel mit Verschiebung um halbe Schaftbreite und Drehfehler und steckseitig offenem Winkel von 20 Grad

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Bei Frakturverdacht: Zurückhalten mit Bewegungs- und klinischen Tests! Primär Röntgenuntersuchung. Dann evtl. weiterer klinische Tests nach Frakturausschluss im Röntgen.