Sprunggelenksfraktur allgemein

80-90% der Last direkt von der Tibia auf die Trochlea tali!

Diagnostik:

• Klinik: Frakturzeichen, cave kleine Hautläsionen --> Anspießungswunde (offene Fraktur)

• Bildgebung:

  • Röntgen: seitlich und Mortise

    • Syndesmose verbreitert: wenn in 10 Grad IR (Mortise) der Abstand zwischen Tibia und Fibula 1 cm kranial des Gelenksspaltes > 5 mm und sich Tibia und Fibula um weniger als 6 mm überlagern 

    • bei Beteiligung der distalen Tibiagelenksfläche --> CT

  • MRT: ggf. bei Maisonneuve Fraktur

    • Maisonneuve-Fraktur: hohe Wadenbeinfx oder Luxation des proximalen Tibio-Fibular-Gelenks, Ruptur der Membrana interossea, der Syndesmose oder des Lig. deltoideum

Auaßenknöchelfraktur

Fract. mall. lat. ... 

Klassifikation: Weber- Klassifikation: Typ A: Fx distal des Spaltes; Typ B (80%): auf Höhe des OSG-Gelenksspaltes; Typ C: proximal davon

• Weber A

  • nur die AK-Spitze = knöcherner Bandausriss!! Sollte als Subluxation (Dg) laufen!!: Push-Aequi-Schiene für 4 Wochen

  • der „echte“ Weber A: USG f. 4-6 Wochen, Belastung bei unverschobener Fraktur, Röko n.A., bei Diastase OP erforderlich

• Weber B: auf Höhe der Syndesmose: komplett unverschoben: USG f. 6 Wochen, Röko 1, 2 Wochen, nA + Entlastung 2 Wochen, dann TB 20 kg; bei Verkürzung und Verschiebung mehr als 2 mm OP erforderlich

• Weber C:

  • Können klinisch im Bereich des Knöchels auch unauffällig sein --> hohe Fibula 

  • Syndesmosentest: Squeezetest, Frick Test

  • Wenn Pat. Klinisch nicht beurteilbar --> ruhigstellen, baldige Wiederbestellung, anschließend klinische Kontrolle oder MRT!!!

  • wenn V.a. Syndesmose (ohne Fraktur) USSG Liegegips bis MRT (zeitnahe)

    • Verlangt per Defintion eine Stellschraube!!

  • Operative Versorgung: Verplattung mit etwaiger Stellschraube bzw. Tight-rope (Gips und Entlastung 8 Wochen)

    • Intraoperative Syndesmosenkontrolle:

    • Aktuelle Studienlage: kein Unterschied 3 oder 4 Kortikalices bei Stellschraube, kein Unterschied zu Tight-rope

    • Bei Maisonneuve Verletzung oder sehr osteoporotischem Knochen: 2 Stellschrauben!

    • Stellschraube muss richtig beurteilt werden intraoperativ! (streng seitlich von der Gegenseite)

    • Stellschraubenentfernung nach 8 Wochen, Entlastung bis dahin

AO- Klassifikation

Maisonneuve:

Innenknöchelfraktur

Fract. mall. med. ... 

• Pronationsverletzung

• Selten isoliert!

• Ausschluss einer hohen Wadenbeinfraktur mittels Röntgen (Maisonneuveverletzung)

Therapie:

• OP-Indikation! Immer offene Verschraubung (Kurzgewinde Spongiosaschraube) und Gipsbehandlung für 6 Wochen, Vollbelastung

  • Deltaband potentielles Repositionshindernis!

• Wenn nicht operabel (oder komplett unverschoben und Alter): 6 Wochen Gips und entlasten

• Verletzung des Lig. deltoideum: Aufklappbarkeit des Gelenksspaltes zwischen medialer Facette des Talus und Mall. med. von mind. 5 mm. --> keine Stellungnahme möglich – keine wissenschaftliche Datenlage zur Zeit (ob eine Refixation das Outcome verbessert)

Bimalleoläre Fraktur

Fract. bimall. ... 

Fract. bimall. et cun./ marg. post. tib. dist. ...

• 3. Häufigste der Frakturen

• >80% Luxationsmechanismus

• Kann in Kombination mit Syndesmosenverletzung einhergehen!

• Isolierte Verletzung des vorderen oder hinteren Blattes der Syndesmose, mit oder ohne knöcherne Beteiligung

Klassifikationen:

• Einteilung nach Lauge-Hansen—klinisch schwer anwendbar:

  • 2 Komponenten: Stellung des Fußes, Richtung der Gewalteinwirkung (Talus): Abd., Add., Eversion (External rotation)

• Bessere prognostische und therapeutische Relevanz:

  • Klassifikation nach AO (Generell Malleolarfraktur)

Therapie:

• Operative Versorgung mittels Verschraubung Innenknöchel, Verplattung Außenknöchel und ggf. Stellschraube/ Tight rope. Anschließend Gipsbehandlung 8 Wochen. Entfernung nach frühestens 8-10 Wochen, Entlastung f. mind. 6 Wochen

• bei schlechter Weichteilsituation (Schwellung, offene Fraktur), ausgeprägte Osteoporose: Fixateur externe

• Ein luxiertes Sprunggelenk muss man akut Röntgen und SOFOT reponieren, Lokalanästhesie vorher möglich, aber eher ohne!

• Repositionsmanöver: Stiefelgriff und gebeugtes Knie, evtl. LA

Knöcherner Ausriss der hinteren Syndesmose

Abrupt. ossea. marg. tib. dist. post.

• ein isolierter Ausriss selten!! --> CT zur Beurteilung der Gelenksfläche (Alter!), evtl. MRT

• operativ: bei Dislokation​ und Begleitverletzung (Syndesmose!)

• konservativ: USSG f. 6 Wochen, Entlastung 4 Wochen, TB 2 Wochen, Röko 1 und 4 Wochen sowie nA

Fraktur des Volkmann Dreiecks

Abrupt. ossea cuneus post tib. dist. ...

= alte Definition: ab ca. 1/3 der Gelenksfläche ---> evtl. CT zur Beurteilung der Gelenksfläche

isoliert ebenfalls selten!

• operativ: bei Dislokation

• konservativ: USSG f. 6 Wochen, Entlastung 4 Wochen, TB 2 Wochen, Röko 1 und 4 Wochen sowie nA

Beispielbilder: